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桂枝湯證各家論述·聶惠民
作者 五味堂主   查看 9612   發表時間 2007/10/30 13:11  【論壇瀏覽】

桂枝湯證各家論述·聶惠民
《傷寒論》方藥解析,聶惠民



【原文】太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。

桂枝三兩,去皮 芍藥三兩 甘草二兩,炙 生姜三兩,切 大棗十二枚,擘

  上五味,中咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,中熱稀粥一升馀,以助藥力,溫覆令一時許,遍身中中微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【提要】太陽中風的脈證治法。

【闡論】
本條指出太陽中風的主脈是“陽浮而陰弱”,簡言之即是浮弱、浮緩之脈。中風所以會出現這樣的脈象,仲景在自注句中說:“陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出。”亦即發熱汗出的結果。因為發熱是陽氣外浮,所以脈亦應之而浮;汗出,陰液不足,所以脈亦應之而弱。“嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱”,為太陽中風的主證。用“嗇嗇”、“淅淅”、“翕翕”描述惡寒、惡風、發熱,目的是為了形象地描繪中風患者的征象,同時又說明太陽中風的發熱惡風寒不同于傷寒。“鼻鳴干嘔”,是太陽中風兼見的癥狀,因為感受了風邪以后,致肺氣不利和胃氣上逆所引起的。

太陽中風證辨證特點:發熱的特點,以翕翕形容發熱在淺表。如身披羽毛,呈溫和發熱感覺,熱在膚表,熱勢輕淺,區別于陽明之蒸蒸發熱。中風證的汗出為“自汗出”其特點是:①微微自汗;②汗出與發熱并見;③汗出與惡風、脈緩并見。惡風、惡寒與發熱、汗出并見,說明風寒之邪,外束肌表,衛陽受邪,溫煦失職,加之汗出肌疏,衛外功能失調,故惡寒、惡風并見。從而提示惡寒與惡風,二者既可相互并見,又有輕重之別。

桂枝湯為治太陽中風證的主方,有調和營衛,解肌發汗,滋陰和陽的作用。方以桂枝為君,味辛性溫,辛能發散,溫通衛陽,以解衛分之邪;芍藥為臣,味酸性寒;滋陰和營以固護營陰。生姜味辛,可助桂枝解肌泄邪;大棗味甘,可佐芍藥和營益陰;甘草性味甘平,調和諸藥,有安內攘外之功。方中之桂枝、草、棗,又具有開胃增食、健脾之功。因此,桂枝湯又有調和脾胃之功。通過調和脾胃,而達到滋化源、充氣血、和陰陽、調營衛的作用,所以桂枝湯具有調和營衛、調和氣血、調和脾胃、調和陰陽的功用。正因配合得宜,功用廣泛,故既可用于發熱、惡風、頭痛、汗出、脈浮緩等太陽表證,又可化裁施治于因誤治失治的各種變證,所以后世尊稱為“群方之魁”。

使用本方應注意的事宜,首先桂枝、芍藥等比例配伍,方中桂枝與芍藥的劑量比例應為1:1,才有調和營衛之功,如果比例變動,其作用、主治、適應證亦即隨之發生相應的變化。再者服桂枝湯后,啜粥溫覆取汗法,具有十分重要的治療作用。

本方的煎服方法尤為重要。為了提高療效,除注意處方用藥之外,必須重視服藥方法及藥后護理。據桂枝湯方后注所論,可將服藥與護理方法,歸納幾點如次。

①藥后啜粥:服藥須臾,啜熱稀粥一碗,一則借谷氣,以充汗源;一則借熱氣,鼓舞衛氣,使汗出表和,祛邪而不傷正。

②溫覆微汗:服藥啜粥之后,覆被保溫;取遍身微似有汗為佳,切禁大汗淋漓。因汗多傷正,邪反不去,病必不除。

③見效停藥:如一服汗出病愈,即應停服。此乃中病即止,以免過劑傷正。

④不效繼進:如一服無汗,繼進兩服,又不汗,后服可縮短給藥時間,半日內把三服服完。病重者晝夜給藥,可連服二至三劑。

⑤藥后禁忌:服藥期間,忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物,以防戀邪傷正。

筆者臨證體驗太陽中風證的辨證要點,最主要的有三點:一是體質素虛易感,二是脈象浮緩虛弱,三是發熱惡風寒、自汗出。具備上述三點可診為太陽中風證。在《傷寒論》中,桂枝湯的應用范圍可歸納為四個方面,一是治太陽中風證;二是治營衛不和的自汗證;三是治太陽病經汗、下后表證不解者;四是治太陰表證。在《金匱要略》中,桂枝湯一用于婦人妊娠嘔吐,二用于產后中風。

桂枝湯證各家論述·聶惠民
.   【筆者臨床應用】

1、風寒外感:證見發熱惡寒、頭痛、鼻塞、脈浮、苔薄白者,用桂枝湯加荊芥 5~10克、蘆根5~10克、茅根5~10克,收到良效。若外感風寒較重,可加荊芥;年老,體虛易感冒者,加黃芪;兼咳嗽者,加杏仁、桔梗。

2、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥:以自汗出、惡風、脈浮作為辨治要點。蕁麻疹以疹色不紅,素體常自汗出、惡風寒、脈浮弱,風寒束表者,均宜桂枝湯。若營血不足者,加當歸、黨參、丹參;若氣虛者,加黃芪;若風邪重者,加防風、蟬衣、荊芥穗;若有血瘀者,加川芎、丹參。

3、自汗癥:因衛氣失和,營衛不調而致常自汗出,時發熱自汗出,多汗癥,現代稱為植物神經功能紊亂而致,以桂枝湯加黃芪、防風、生牡蠣。

4、過敏性鼻炎:以寒冷過敏而致,鼻塞流涕,嚏噴頻作,用桂枝湯加蒼耳子、辛荑花、蟬衣;若頭痛甚者,加白芷、川芎、藁本;若兼熱邪者,加金銀花、菊花。

5、使用本方注意事宜:

①桂枝、白芍等比例配伍:桂枝湯中桂枝、白芍的劑量比例應為1:1,才有調和營衛之功,如果它們之間的比例被變動,那么其作用、主治、適應證亦即發生相應的變化。

②遵循桂枝湯服法要求:服桂枝湯后,要啜熱稀粥,溫覆而取遍身卡拉微似有汗,這是用桂枝湯治療太陽中風證必須注意的問題。

筆者臨床體驗,服桂枝湯后,啜粥溫覆取汗這種方法,確實具有十分重要的治療意義。將此法推廣應用于治療內傷外感,發熱、惡寒、無汗或汗出不透者,可以取得理想的效果。故臨床上遇這類患者,投解表藥后,便叮囑患者,藥后多飲熱開水(代熱粥之意)覆被靜臥,取微汗出,常常可收藥后汗出,表解病除之效。


【醫案選錄】

  引用:
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醫案一:太陽中風

劉×,男,48歲。初夏患感冒,頭痛發熱汗出,在發熱不甚時,而欲撤除衣被以自適,然稍一遇風則嗇嗇,淅淅而惡風為甚。于是又須著衣覆被以自衛,然惡風雖去,而發熱汗出又來。切其脈浮緩,舌苔白潤。辨為太陽病的中風證。投桂枝湯溫復,啜粥取汗而病愈。(《傷寒挈要》)

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醫案二:蕁麻疹

  引用:
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宋×,女,30歲,1989年11月20日初診。

患蕁麻疹三月余,晨起尤甚,遇寒加重、脈緩弱、苔薄白。治以調和營衛,養血疏風法,投桂枝湯加味。處方:桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大棗6枚、當歸12克、丹皮10克、荊芥穗6克。服藥3劑發疹銳減,繼進6劑而愈。(聶惠民醫案)

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  醫案三:過敏性鼻炎

  引用:
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  李×,女,27歲,1999年10月29日初診。

  患鼻塞流涕,時時頻作,病已三年,每以寒冷則發,伴有前額頭痛,脈沉略細,苔薄白。證屬風寒束表,營衛不和。治宜調和營衛,散寒通竅。宗桂枝湯加味。處方:桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大棗6枚、藁本10克、辛荑10克、蒼耳子10克、生芪15克。生姜三片為引,服藥七劑,諸證皆減,頭痛已去。守方調理三周,證除病愈。(聶惠民醫案)

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. 【原文】太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。

【提要】進一步指出桂枝湯的主治證。

【闡論】

太陽主表,統轄營衛,是人身最外一層。其經脈之循行,起于目內眥,上額,交巔。其支者,從巔至耳上角;其直者,從巔入絡腦,還出別下項,挾脊抵腰中……風寒之邪外襲,太陽首當其沖,因而頭痛為必有癥狀;風寒束于太陽之表,人體正氣與邪相爭,所以既惡風寒,又有發熱;由于風邪束表,而致腠理疏松,因而自汗出。本證見頭痛,發熱,惡風,自汗,屬太陽中風證,所以用桂枝湯調和營衛,解肌發汗。

  本條論述內容,進一步擴大了桂枝湯的應用范圍,從而揭示論治應從辨證入手,以辨證為主要原則,不可拘泥于中風、傷寒之病名。同時要注意中風與傷寒的區別。如本條所列頭痛、發熱、惡風與太陽傷寒相同,唯有汗出是本證的特點,并以此說明中風和傷寒的鑒別關鍵。

  頭痛一癥,三陽病皆而有之,臨證治療當予以區分。太陽頭痛,痛在頭后,連及項部,痛而項強;陽明頭痛,痛在頭前,額部為甚,痛而發脹,甚則如劈;少陽頭痛,痛在兩側,額角痛甚,抽掣如刺。臨證依據頭痛的不同部位辨證用藥,以解三陽經之頭痛。


【原文】太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯。(95)

【提要】太陽中風的病因、病機與證治機理。

【闡論】

在正常生理情況下,衛屬陽,營屬陰,衛行脈外,營行脈中,營衛相互協調。一旦感受外邪,衛陽浮盛,抵抗外邪,邪正相爭于表,故見發熱。把這種衛分邪氣強,衛陽浮盛的病理現象,稱為“衛強”。“榮弱”是指風邪客表,衛外不固,以致營衛失調,營不內守而外泄,故見汗出。汗出營陰損傷,故稱“營弱”。可見“衛強”是指邪氣盛;“榮弱”是指正氣虛。此處榮弱并非真正的營陰虛弱,而是與衛強相比,呈相對的不足狀態。“榮弱衛強”,即營衛失和,故產生太陽中風證。這種病證由于風寒外邪侵襲,風邪偏勝所致,故曰“欲救邪風”。總之,本條討論的重點在于“發熱汗出”是太陽中風之主證;“榮弱衛強”是太陽中風之病機;“欲救邪風”是太陽中風之病因與治則;桂枝湯是治太陽中風之主方。

  本條明確提出了太陽中風的病因為“邪風”所致,但后世醫家對此持有不同看法。其中有倡導者,如成無己、徐靈胎皆認為中風即是感受風邪,傷寒即是感受寒邪而發。亦有持不同意見者,認為風邪與寒邪在病因上是不能截然分開的,中風或傷寒皆是感受風寒之邪而成。如柯韻伯即指明:“風寒二氣,有陰陽之分,又相因為患……。”又如日人山田正珍亦提出:“寒之傷人,不能無風,風之傷人,亦不能無寒。”所以從外因角度分析,柯氏和山田正珍的認識是符合客觀實際的。而那種把風邪與寒邪截然分開的看法是脫離事實的。此外,還應指出,太陽中風的病因,若單以風寒外因解釋亦是不夠全面的,還要結合患者的體質狀況,以內、外因二個方面來認識,才能全面。

  對太陽中風的病機,條文指出是“榮弱衛強”之故。然而“榮弱衛強”可認為是相對而言,病理變化的主要方面是衛強。從實踐來看,外邪傷人,總是先傷皮毛。由于衛行脈外,首當其沖,故不論是風或寒侵襲人體,必是首先傷衛。“衛氣者,溫分肉,肥腠理,充皮膚,司開合也”,所以衛氣有衛外固表的功能,這種功能對體溫的放散,汗液的排泄,起著調節作用。若衛外之功開而不合,則見自汗、脈浮緩;若衛外之功合而不開,則無汗、脈浮緊。可見,衛氣的調節失司,不是但開不合,就是合而不開,從而出現太陽傷寒,太陽中風的病理表現。


【原文】太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【提要】太陽中風證服桂枝湯反煩不解者,當針藥并用。

【闡論】

太陽中風,服桂枝湯為對證,但服后反煩不解,似屬發生變證。“反煩不解”即表證不解,反而增加煩熱不適。但認真分析,不曾誤治,服藥后只增一煩,其他脈證未見變化,故可斷言病邪未發生傳變。“反煩不解”,乃太陽在經之風邪過盛之故。服桂枝湯后正氣得藥力之助,欲驅邪外出,但病重藥輕,不能達到驅邪的目的,反而激發了邪氣的抵抗,故見反煩而表不解,此屬太陽中風而邪郁較重。治療之法,先刺風池、風府。風池是雙穴,為足少陽膽經穴,具有祛風解表,清頭明目之功;風府是單穴,為督脈經穴,具有清熱散風,化痰開竅的功能。故先刺風池、風府取疏通經絡,以泄太陽經中之外邪,然后再服桂枝湯以解表邪。針藥并用,祛邪之力更增,病可得愈。仲景針灸與內服藥物,常是配合應用的,故針藥并用,具有重要的現實意義。

  歷代注家對“反煩不解”的機轉有不同看法。如陳修園認為桂枝湯只能治肌腠之病,不能治經脈之病,初服桂枝湯,在經之邪未解,故反煩不解;徐靈胎認為風邪凝結于太陽要路,藥力不能通達所由;喻嘉言認為“反煩不解”是因為服桂枝湯不得法,即沒有啜熱稀粥所致;方有執認為,此煩是邪欲出而與正分爭,作汗之兆。以臨床所見,服湯劑后見煩或悶或眩或冒或寒戰等現象,一為藥不對證而引起之變;一為服藥后而引起的“瞑眩”現象。此條之“煩”即是藥后煩悶,反增加煩熱不適之象,為正邪相爭,欲作汗而不能的反應。因此,方有執的見解是接近于臨床實踐的。

  此外,告誡醫者,若服藥后病情變化,往往有病重藥輕之情況,此時不可誤認是治療錯誤而更前方,必須脈證合參,全面辨證,詳細考慮而定。前藥不錯,則可加重藥量服之。若猶慮不絕,改變前法,不愈改法,越變越錯。

  再者,本條之證不加用針刺可否?臨床遇此情況,續服桂枝湯也可愈。據仲景方后注曰:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。”故單純服藥亦可,如有針刺條件配用針法,聯合治療亦更有優越之處。


【原文】太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(42)

【提要】太陽病,脈象浮弱者,可用桂枝湯。

【闡論】

“太陽病,外證未解”,是惡寒、發熱頭痛等癥仍在,若脈見浮緊相兼,則為表實證,宜麻黃湯開表發汗。本條為脈見浮弱。弱者,乃脈見緩弱之象,憑脈辨證,則不宜過汗,故用桂枝湯解肌發汗為宜。緩弱之脈,為正氣不足之兆,若用麻黃湯發汗,惟恐太過,招致傷陽損陰之弊,故取權宜之計,選用桂枝湯。從而得出臨床應用桂枝湯的指征,主要是太陽表證出現自汗出或脈見浮緩、浮弱者。太陽表證,凡是未見傳變者,仍應從表解肌,驅散外邪,切不可改變治法。


【原文】太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。(44)

【提要】指出表證未解者的治療與宜忌。

【闡論】

表證當解外,里證當攻下,這是固定不易之法。即表里證同見時,在一般情況下,也應遵照先表后里的原則,而先行解表。本條著重指出“外證未解,不可下也”,就是這個旨意。“欲解外者,宜桂枝湯”,此說有二種意義:一指外邪未解而兼里實不大便者,宜用桂枝湯;二指雖經誤下,而邪尚在表者,仍宜桂枝湯。取桂枝湯調和營衛,以驅外邪,不用麻黃湯,恐其峻汗傷津,更增胃燥。

  太陽病外證未解,若兼有大便不通的人,容易誤為先用攻下。如先用攻下,就違反了先表后里的治療原則,屬于治療上的錯誤,故稱“下之為逆”。

  臨床上單純表證,固然不可攻下,下之則生它變。表里同病,又屬表證與里實并見,一般亦應先解表后攻里。然而,這一原則,臨床運用要靈活,要分清表里輕重緩急主次,來決定表里治療的先后。如果表證仍甚,而里還未完全成實,自然要先行解表;如果表里俱實,特別是里實已甚,病勢急重時,則可用發汗解表與清熱攻下并行。對于解表的方劑,當根據太陽病表證的具體脈證選用適當的方劑,也不一定非用桂枝湯。諸如桂麻各半湯、桂二麻一湯、小柴胡湯等皆可酌斟選用。


【原文】太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。(45)

【提要】太陽病汗下后,表證未解者,仍當解表的治法。

【闡論】

太陽病雖已汗下,但脈仍浮,說明外邪未因誤下而內陷,仍在太陽,可再行發汗法。雖經誤下,脈仍見浮者,說明病邪還在表,故還當解外,采用汗法。但由于已用過汗下之后,正氣先傷,雖應再汗,亦不可用麻黃湯峻汗,故宜桂枝湯為先,“浮為在外,而反下之,故令不愈。”為自注句,它指出病不解的原因,是表證當汗而不汗,反用下法而致。“今脈浮……宜桂枝湯。”以次之文,是說脈浮者,病為在外,當須發汗,宜桂枝湯解外則愈。

  審查表證是否解除,可由二方面考慮,如上條(44條)提出從證候上辨別,本條提出從脈象上分析。兩條綜合,辨證才能更加全面。

  本條強調了脈浮是邪在表的主要依據,不論汗后、下后,只要脈浮仍然存在就可再汗。雖然脈浮是辨表證的主要依據,但臨證時,尚須結合其他證候才不致診斷有誤,尤其是下后脈浮,更當審慎從事。

  以上42、44、45條,均為外證未解宜桂枝湯之證,然臨床辨證意義略有不同,42條太陽病,外證未解,可以有二種情況,可以是服過解表藥或未服過藥,見脈浮弱者,均宜桂枝湯;44條是外證未解先表后里的治則,45條是誤下后表不解的治則,誤下之后,再行解表,將審慎從之。

. 【原文】傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。(57)

【提要】傷寒汗解后余邪復結者,宜桂枝湯。

【闡論】

太陽傷寒證發汗后,如脈靜身和,為表邪已解,病證向愈。但過半日后又復現發熱、脈浮數等癥,仍是邪在表未解之象。故治療可再用汗法,宜桂枝湯。

  煩為熱象,浮數之脈為浮緊脈中略帶數象,仍是邪在表的現象。“浮數”脈為表熱,與發熱惡寒并見,非為熱象。導致這種情況出現的原因,只能有兩方面:一是汗后大邪已去,而余邪未盡,半日后又復行聚合;二是汗后肌腠空虛,復感外邪。但無論是余邪復聚,還是復感外邪,只要表證再現,就應當發汗解表。所以本條提出一個原則,即一汗不解,可以再行發汗。辨證用藥的關鍵在于表證、表脈的仍然存在。“可更發汗,宜桂枝湯”,為何用桂枝湯?

原因有三:

①因已經發汗,肌腠疏松,故不可用麻黃湯峻汗;

②防止過汗,病情變化,傷陰亡陽;

③方有執曰:“更,改也。”言當改前法,宜桂枝湯解肌發汗。臨床上發汗所選的方劑,未必一定用桂枝湯,亦可針對病情酌選桂枝二麻黃一湯、或桂枝二越婢一湯。


【原文】太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不得與之。(15)

【提要】太陽病誤下后應據表證存在與否決定治療法則。

【闡論】

太陽病,應從發汗而解。若誤用下法,最易發生外邪內陷。本條即以“其氣上沖”與氣“不上沖”來判斷邪陷與否。其氣上沖,是誤下后正氣未衰,表邪并未內陷,正氣尚能與邪抗爭,提示仍有外解之機,可與桂枝湯解外。如果誤下后氣不上沖,說明邪已內陷,發生了變證,則不當再用解表之法,桂枝湯自然不得與之。

  “其氣上沖”之氣,是正氣還是邪氣?諸家看法不一。如成無己、柯韻伯認為太陽病誤下,外邪欲乘虛人里,正氣與邪氣相爭,故氣逆于上。這時邪雖未解,但亦未內陷,故仍以桂枝湯治之。丹波元簡認為是太陽經氣上沖,黃坤載作奔豚氣解釋。筆者認為,“其氣上沖”之氣,乃指太陽之氣,“上沖”指太陽之氣猶能抗邪于表,而未下陷,且頭痛、發熱、脈浮等癥仍在,故可再服桂枝湯因勢利導,疏解表邪。服藥方法,仍遵前述。


【原文】病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛行脈外。復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。(53)

【提要】榮衛不和而致常自汗出的病理及證治。

【闡論】

此條不言中風、傷寒,不言太陽病,而以“病”字冠于條首。病,指一般的疾病,非專指感受風寒之邪而言。“常自汗出”,是因榮衛不能相互和調所致。榮衛不和的具體原因,可謂之“榮氣和者,外不諧”。和者,平也,即榮氣無病;諧者,調也。不諧,即衛氣不能調和,而衛外不固。榮本身雖然無病,但在外的衛氣不與之諧和,以致衛不護榮,榮衛相離而致病。在生理情況下,榮行脈中,為衛之守;衛行脈外,為榮之使;榮滋衛而使衛氣不亢,衛護榮而使榮陰不泄,二者相互維系,相互制約,此即“陰平陽秘,精神乃治”之意。本病的原因,由于衛氣不諧,而引起榮衛失和。關鍵在于衛氣不諧,對外來看,衛失去了捍衛之職,開合之權,因此不能固護于表,對內衛不能協和于榮,衛氣失固,榮不內守,所以常自汗出。雖然榮氣和而無病,但衛氣不能固密,二者仍然不能相互協調,即所謂“以衛氣不共榮氣和諧故爾”。這種榮衛不和的自汗證,治療原則應使“榮衛和則愈”,方用桂枝湯。

所謂“復發其汗”是指病本見自汗出,又用桂枝湯復發汗之意。桂枝湯有滋陰和陽,調和營衛的作用,再解肌發汗,可使營衛相和,衛外為固,營陰內守,汗出得愈。此為發汗以止汗之法。正如徐靈胎說:“自汗與發汗迥別,自汗乃營衛相離,發汗使榮衛相和;自汗傷正,發汗驅邪。”

對導致本證營衛不和的原因,有以下兩種見解:①由于風邪所傷,用桂枝湯復發其汗,可達到祛除風邪,調和榮衛的目的;②是榮衛本身失和所致,與外感風邪無關。據原文精神,從臨證體驗,既未言太陽病,也未述發熱、惡寒、頭痛、脈浮等表證,筆者認為應以無外感風邪的榮衛不和之見解較為正確。

  桂枝湯的功能,主要是調和榮衛,故對衛氣不共榮氣諧和的自汗證有較好的治療作用。臨證時,如配合玉屏風散(黃芪、白術、防風)應用,固表止汗的療效增強。若自汗日久,肢冷而無熱象者,用桂枝湯加附子,效果更為理想。應用桂枝湯治療自汗證,不必拘泥于表證的有無,服法上亦不必啜粥和溫復。

. 【醫案選錄】

醫案一:植物神經功能紊亂

  引用:
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楊×,男,49歲,1981年9月初診。

患病自汗出,常見手足自汗出,精神稍有緊張,則汗出更甚,可見面頰、兩手汗出如洗,時有心煩,睡眠欠佳,疲倦乏力,脈沉緩,苔薄白。曾服中西藥治療未效。治以調和營衛,益氣固表。取桂枝湯化裁。處方:桂枝10克、杭芍12克、炙甘草3克、黨參12克、生芪12克、防風6克、生白術10克、生龍牡各30克、大棗7枚、生姜三片,七劑,水煎溫服。藥后汗減,前方加炒棗仁15克、麥冬10克,繼進七劑,汗出己微,睡臥較佳,守方調理而愈,追訪一年,未見復發。(聶惠民醫案)

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  醫案二:自汗證

  引用:
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  一商人自汗癥,達半年之久,延醫服止澀收斂藥如龍牡之類約數十貼之多,毫無寸進。請東臺虎阜名醫王子政治療,詢知病者無發熱惡風癥狀,汗出不溫,精神疲倦,脈象弱而不振,溫劑收澀藥已遍服無效。乃予桂枝湯,不加增減,服五貼而愈。(《傷寒論譯釋》)

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. 【原文】病人藏無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈,宜桂枝湯。(54)

【提要】衛氣不和,時發熱自汗出的證治。

【闡論】

病人,指已病之人,非專指太陽中風病人。這種病人的特點,無內臟病變,只見有“時發熱,自汗出”的癥狀,而且因循不愈。這是因為衛氣不和的緣故,衛氣處于與營氣相離之狀,衛氣向外浮越時,則見“時發熱”,衛氣與營氣相離,營失去衛之固護,而導致營陰外泄,則“自汗出”,以致“時發熱,自汗出”。這種榮衛失調,病責于衛。正常情況下,榮衛協和,陰陽制約;病態情況下,衛陽亢盛而見發熱,這是陽不得陰制,衛外不固而見自汗,亦即陰不得陽護。治療也應選用桂枝湯,和營衛,調陰陽。

  本證辨證在于一為“臟無他病”,二為“衛氣不和”。論治的要點在于“先其時發汗”。所謂“先其時”是在發熱汗出發作之前,服桂枝湯。

  治療采用“先其時發汗”的原因何在?因為此病在發熱汗出,發作之前,營衛較為平衡穩定,易于調節,服用桂枝湯,使藥物能更好地發揮治療作用。若在發熱汗出之后,將會導致汗多傷正。

  桂枝湯本為解肌之劑,有時用來發汗,有時用于止汗,為何?桂枝湯發汗作用,是在服藥后,啜熱稀粥,溫復取汗,使藥物助陽氣升騰,正氣得宣,汗出邪散。止汗作用,非為直接止汗,而是借桂枝湯調和營衛,使衛能固表,營能內守,營衛和協,汗出得止,所以桂枝湯不但能發汗,而且能止汗。

  桂枝湯中的芍藥,臨床時用白芍還是用赤芍?首先從藥物功效分析:白芍,苦酸微寒,歸肝脾經。《珍珠囊》曰:“白補赤散,瀉肝補脾胃。以其用有六:安脾經,一也;治腹痛,二也;收胃氣,三也;止瀉利,四也;和血脈五也;固腠理,六也”。赤芍,苦,微寒;歸肝經。《滇南本草》曰:“瀉脾火,降氣,行血,破瘀,散血塊,止腹痛,攻癰瘡。”根據前賢之見,白芍可補,赤芍為散,故白芍有斂陰益營之功,赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中瀉木,赤芍能在血中活滯。依筆者之驗,用桂枝湯治療自汗時,必用白芍為佳。

  營衛不和所致的“常自汗出”和“時發熱自汗出”類似于現代醫學的植物神經功能紊亂的自汗癥,以及更年期綜合征的自汗,在使用滋陰、助陽、清熱,斂汗之法,均難取效時,臨床用此方治療,常收良好的效果。

  “營衛不和”是指營與衛兩者之間的陰陽和諧關系失常的病理表現。《傷寒論》中所說營衛不和證,可歸納為四種情況:

①第12條太陽中風證,為外感風邪而致“營弱衛強”,宜桂枝湯;

②第35條太陽傷寒證,為外感寒邪而致“衛閉營郁”,宜麻黃湯;

③第53條雜病常自汗出證,為營和無病,衛氣不與營氣相和諧,而現“營和衛病”,宜桂枝湯;

④第54條雜病時發熱自汗出,為衛氣不和,即衛自身不和,又不能與營氣相和,而現“衛自不和,又不與營協和”,宜桂枝湯。

總之,營衛不和包含以上四種表現,大同有異,分辨明確,有利于臨證。

. 桂枝湯禁例

【原文】桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。(16下)

【提要】太陽傷寒表實證不可用桂枝湯。

【闡論】

本條首先點明桂枝湯的主要功能是解肌、調和營衛,與麻黃湯之發汗解表不同。若病人見脈浮緊,發熱汗不出,是傷寒表實證,應用麻黃湯發汗解表,開泄腠理,發散寒邪。而桂枝湯達不到開表發汗的作用,反有斂榮止汗之弊,所以說“不可與之也”。若誤用之,可使表閉陽郁更甚而使病情加重,以致轉成不汗出而煩躁的大青龍湯證或發生斑黃、狂亂等種種變證。正因為誤用桂枝湯所造成的后果是嚴重的,因此仲景叮嚀:“常須識此,勿令誤也。”提示用汗法解表,既不可太過,又不能不及。發汗不及,祛邪失時,發汗太過,必招傷正,均能釀成變證,故當常識不忘。此乃舉一反三,觸類旁通之意。


【原文】若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。(17)

【提要】酒客里蘊濕熱者禁用桂枝湯。

【闡論】

平素嗜酒之人,多有濕熱內蘊中焦,素質與常人有異,雖見中風諸證,當慎用桂枝湯。因為桂枝湯為辛甘溫之劑。辛溫助熱,甘能助濕。濕熱內蘊者,在所必禁。因為濕熱得辛甘藥物能壅滯脾胃,勢必使胃氣上逆,而發生嘔逆,所以說這是“酒客不喜甘故也”。

  “酒客病”的含義,解釋有異,有人認為是酒客患太陽中風,而見外有風邪,內多濕熱;有人認為酒客病是太陽中風之類證。因為過嗜酒醴,濕熱內蘊,導致營衛氣血失去和調,而見頭痛、身熱、汗出、惡心、嘔吐等癥。證候表現類似外感,而實非外感。解釋雖異,內蘊濕熱則一致,所以均不適用桂枝湯。對“酒客病”的治療,可考慮以下原則:

  1.若酒客中風,查其內無濕熱者,桂枝湯亦可服用。或雖可服桂枝湯,但應去甘草、大棗甘溫補膩之品,或減其量而行之。

  2.從“酒客不喜甘故也”推論而知,凡素體內蘊濕熱者,使用桂枝湯時,皆應謹慎。

  3.確屬酒客,又有濕熱內蘊,患了太陽中風證,應如何治療?既患太陽中風,理應用桂枝湯,然濕熱內盛,又恐桂枝湯助熱礙濕,此時可于桂枝湯中加清熱利濕之品,或加清解酒濕之品,如葛花、枳棋子等。此外,還可用葛根芩連湯、小柴胡湯一類方劑。本條以舉列方式,提出“酒客病”不可與桂枝湯,目的在于告誡醫者,治病用藥,應因人而異。


【原文】凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血也。(19)

【提要】桂枝湯不宜用于里熱壅盛者。

【闡論】

桂枝湯為辛溫之劑,對內有熱毒壅盛者,則須禁用。

  服桂枝湯本不應吐,若服后見吐,必有原因。從“其后必吐膿血”一句看出,此患者素常必有內癰之疾,體內熱毒壅盛。其熱灼傷氣血,影響營衛不和,亦可出現類似太陽中風證的表現,如果審證不清,誤認為是中風證,而投用桂枝湯,發汗后則傷津,更助長內熱,從而促使病情惡化,出現嘔吐,繼則熱毒腐血,內癰破潰,而吐膿血之物。

  從以上兩條得出,凡內有濕熱或熱毒者,皆不可誤用桂枝湯。《傷寒例》載:“桂枝下咽,陽盛則斃”正是此意,從而推廣論之,凡溫熱病證,亦當忌用。

  “其后必吐膿血也”,是預料之詞,非必然之勢。所以服桂枝湯后,是否“必吐膿血”,亦當靈活看待。

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1 紫色風靈 學習啦。。。 2008/4/28 10:35
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